OPERACJE KRĘGOSŁUPA



MAŁOINWAZYJNE LECZENIE DYSKOPATII LĘDŹWIOWEJ

wypadnięcie krążka międzykręgowego L5-S1

1. Termonukleoplastyka (Intradiscal ElectroThermal Therapy - IDET)

Jest to metoda wykorzystująca technikę termokoagulacji. Pod kontrolą monitora RTG wprowadza się odpowiedni cewnik, który umieszcza się w krążku międzykręgowym po wewnętrznej stronie pierścienia włóknistego. Temperatura ok. 50oC emitowana przez kilkanaście minut powoduje przebudowę struktury włókien kolagenowych pierścienia włóknistego. Procedura ta posiada bardzo ograniczone wskazania, których należy przestrzegać, aby osiągnąć zadowalającą skuteczność.




2. Mikrodiscektomia endoskopowa (Endoscopic Microdiscectomy - ME)

Stosowana jest w przypadkach, kiedy nastąpiło duże przemieszczenie krążka międzykręgowego do kanału kręgowego i nie ma możliwości jego usunięcia poprzednimi metodami. Jest odmianą stosowanych powszechnie operacji laparoskopowych. Jej zaletą pozostaje mała inwazyjność, wynikająca z niewielkiego cięcia na skórze (1,5-2 cm), odwarstwienia mięśni bez ich przecinania i operowania w bardzo małej przestrzeni. Przebieg zabiegu kontroluje się na monitorze za pomocą kamery operacyjnej i optyki umieszczonej w polu operacyjnym. Zapewnia to większy komfort pacjentowi, który odczuwa mniej bólu w okresie pooperacyjnym, bardzo szybko się "uruchamia" i rehabilituje, co pozwala na krótki pobyt w szpitalu i wczesny powrót do pracy. Skuteczność zabiegów mikrodiscektomii sięga 80%.




3. Przezskórna Laserowa Dekompresja Dysku (Percutaneus Laser Disc Decompression - PLDD)

Jest techniką, w której w odróżnieniu od poprzedniej metody wykorzystuje się dużą energię wytworzoną przez laser medyczny. Powoduje to usunięcie fragmentu krążka międzykręgowego ("dysku") i stopniowe odparowanie wody, tzw. waporyzację (krążek międzykręgowy u dorosłych w 70% składa się z wody). Efektem tych procesów jest zmniejszenie ciśnienia wewnątrz "dysku" i przez to zmniejszenie lub ustąpienie nacisku na struktury nerwowe. Podczas tej procedury wprowadza się specjalną igłę do chorego krążka międzykręgowego. Jej ułożenie kontroluje się aparatem RTG lub tomografią komputerową. Po ufiksowaniu igły umieszcza się w niej światłowód, którego koniec podłączony jest do lasera. Wyemitowana zostaje adekwatna dla pacjenta dawka energii. Cały zabieg trwa 15-30 minut, przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym lub - dla większego komfortu chorego - w krótkiej sedacji dożylnej. Wykonywany może być w warunkach ambulatoryjnych. Skuteczność tej procedury sięga 90%. Wskazaniem do jej zastosowania są dyskopatie, w których nie ma dużego przemieszczenia uwypuklonych fragmentów "dysku".





MINIMALNIE INWAZYJNE OPERACJEACJE NA KREGOSŁUPIE

Leczenie operacyjne kręgosłupa stosowane jest w następujących przypadkach:

  • usunięcia mikrochirurgicznego dysków w odcinkach szyjnym, piersiowym, lędźwiowym kręgosłupa (również z zastosowaniem protezy "dysku"),
  • leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej, urazów kręgosłupa oraz zmian zapalnych kręgosłupa,
  • w nowotworach pierwotnych i przerzutowych, dotyczących kręgosłupa i kanału kręgowego z uciskiem na rdzeń kręgowy,
  • stabilizacji kręgosłupa implantami tytanowymi,
  • zmian chorobowych w zakresie połączenia czaszkowo - kręgosłupowego.

Interwencje wykonywane są z dostępu operacyjnego przedniego i tylnego.




CHIRURGIA KRĘGOSŁUPA

Uszkodzenie rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych, naczyń krwionośnych, elementów kostnych i więzadłowych kręgosłupa występują najczęściej wskutek choroby zwyrodnieniowej, urazów i nowotworów. Znacznie rzadziej prowadzą do nich choroby zapalne, osteoporoza i wady wrodzone kręgosłupa. Niezależnie od etiopatogenezy uszkodzenia kręgosłupa skutki są podobne. Powstaje niestabilność kręgosłupa, przemieszczenie kręgów, ucisk na rdzeń kręgowy, korzenie nerwowe i naczynia krwionośne. Zmiany te powodują objawy subiektywne (np. ból) i obiektywne (ubytkowe objawy neurologiczne). O ile rozwój technik obrazowania (tomografii komputerowej – KT, rezonansu magnetycznego - MR ) w znacznym stopniu poprawił możliwość rozpoznania, ocenę umiejscowienia rozległości uszkodzeń struktur nerwowych oraz kostnych i więzadłowych kręgosłupa, o tyle możliwości ich naprawy nadal stwarzają wiele problemów klinicznych. W zależności od rodzaju uszkodzenia i zaawansowania choroby stosowane jest leczenie zachowawcze lub operacyjne. Założenia leczenia operacyjnego uszkodzeń kręgosłupa, według zasad współczesnej NEUROORTOPEDII, powinny spełniać trzy podstawowe wymogi. Pierwszym jest zapewnienie optymalnych warunków dla przywrócenia czynności rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych poprzez uwolnienie z ucisku struktur nerwowych i naczyniowych kanału kręgowego. Następnym - przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych kręgosłupa: nastawienie przemieszczenia, odtworzenie wysokości trzonu kręgowego i fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Takie postępowanie rekonstruuje prawidłowe wymiary kanału kręgowego. Natomiast zapewnienie stabilności w uszkodzonych segmentach ruchowych kręgosłupa umożliwia dokonanie zrostu kostnego w miejscu uszkodzenia. Ten kompleksowy sposób postępowania operacyjnego jest warunkiem sine qua non podjęcia wczesnej aktywnej rehabilitacji ruchowej i psycho-społecznej, mającej na celu odzyskanie samodzielności w czynnościach życia codziennego, a w chorobie nowotworowej - przeprowadzenia chemio – i radioterapii. W ostatnich latach postęp w leczeniu operacyjnym osiągnięty został dzięki nie tylko rozwojowi nowoczesnych technik neuroobrazowania, ale również neuroanestezjologii i wdrożeniu różnych dojść oraz sposobów operacyjnych. Wprowadzenie nowego typu instrumentarium, do wewnętrznej stabilizacji kręgosłupa, stało się przełomowym wydarzeniem w leczeniu operacyjnym chorób kręgosłupa powodujących jego niestabilność. Wybór właściwej metody leczenia operacyjnego, w chorobie kręgosłupa ma szczególne znaczenie tym bardziej, że istnieje wiele różnych technik operacyjnych oraz sposobów zespoleń i stabilizacji kręgosłupa. Od wyboru właściwej metody operacji zależy jej powodzenie. Wykorzystywane są różne sposoby operacyjne obejmujące dostępy tylny, tylno-boczny, boczny, przedni jak i połączenie tych dojść w operacje dwu- lub kilkuetapowe. Różnorodność zaproponowanych systemów implantów do stabilizacji kręgosłupa spowodowana jest złożoną budową kręgosłupa, specyficznym charakterem obciążeń, które oddziaływają na kręgosłup, jak również umiejscowieniem i rozległością procesu chorobowego. Wieloletnie wysiłki doskonalenia metod stabilizacji wewnętrznej kręgosłupa doprowadziły do zwiększenia wytrzymałości implantów, co również zapewniło wytworzenie bardziej trwałego zrostu kostnego w miejscu uszkodzenia.


URAZ ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

C5-C6. Operacja została wykonana z dojścia przedniegoZdjęcie rentgenowskie pooperacyjne wykazuje odtworzenie osi kręgosłupa i osteosyntezę przeszczepem kostnym i płytką tytanową Boczne zdjęcie kręgosłupa szyjnego, wykonane po urazie, uwidacznia przednie przemieszczenie kręgów

URAZ ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA

Zdjęcie rentgenowskie po wypadku uwidacznia złamanie kręgu Th11 z bocznym przemieszczeniem kręgów Th11, Th12Zdjęcie po zewnętrznym nastawieniu wykazuje prawidłowe ustawienie zwichniętych kręgów
Badanie MR odcinka piersiowo-lędźwiowego przeprowadzone przed operacją wykazuje przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego. Chory leczony operacyjnie drogą obustronnego rozległego dojścia tylno-bocznego.Zdjęcie rentgenowskie wykonane czternaście miesięcy po operacji przedstawia stan po stabilizacji przeznasadowej i prawidłową spondylodezę.

URAZ ODCINKA PIERSIOWEGO KRĘGOSŁUPA

Badanie MR wykazuje przedni ucisk rdzenia kręgowego poprzez odłamy trzonu kręgowego przemieszczone do kanału kręgowego. Drogą torakotomii dokonano uwolnienia z ucisku rdzenia kręgowego i jednoczasowej stabilizacji wewnętrznej kręgosłupa.Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie przedstawia stabilizację kręgosłupa implantami tytanowymi.

PROCES ZAPALNY NIESWOISTY W ODCINKU PIERSIOWYM KRĘGOSŁUPA

Badanie MR uwidacznia zniszczenie kręgów Th4, Th5 i krążka międzykręgowego. Chory leczony operacyjnie z jednostronnego rozległego dojścia tylno-bocznego.Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie przedstawiają stabilizację hakami i śrubami przeznasadowymi.

NOWOTWÓR PIERWOTNY (KOSTNAK ZARODKOWY) POŁĄCZENIA CZASZKOWO-KRĘGOSŁUPOWEGO

Badanie KT kręgów C1 i C2 uwidacznia masę guza przechodzącą do kanału kręgowego.Badanie MR przedstawia rozległość guza sięgającego od przestrzeni pozagardłowej do kanału kręgowego.
Pooperacyjne badanie KT połączenia czaszkowo-kręgosłupowego wykazuje stan po przednim uwolnieniu z ucisku rdzenia kręgowego (dojście operacyjne zażuchwowe).
Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie w projekcji bocznej i a-p wykazuje stabilizację potyliczno-kręgosłupową implantami tytanowymi.

NOWOTWÓR PRZERZUTOWY DO KRĘGOSŁUPA W ODCINKU SZYJNYM

Badanie MR kręgosłupa szyjnego wykazuje zniszczenie kręgów i ucisk rdzenia na wysokości C5, C6, C7 przez przerzut gruczolakoraka.Rentgenogram boczny, kontrolny po operacji wykazuje stan po wertebrektomii kręgów C5, C6, C7, rekonstrukcji trzonów cementem akrylowym ustabilizowany płytką.

NOWOTWÓR PIERWOTNY (GUZ OLBRZYMIOKOMÓRKOWY KOŚCI) W ODCINKU PIERSIOWYM

Badanie MR wykazało zniszczenie trzonu kręgu Th8 i ucisk przedniej części rdzenia kręgowego. Drogą torakotomii usunięto guz i przeprowadzono stabilizację wewnętrzną kręgosłupa.Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie i KT przedstawiają stan po usunięciu trzonu kręgu Th8, implant z cementu akrylowego i wzmocniony płytą tytanową Z.

NOWOTWÓR PRZERZUTOWY DO KRĘGOSŁUPA W ODCINKU LĘDŹWIOWYM

Badanie MR uwidacznia zniszczenie kręgu L3 wskutek przerzutu raka nerki.Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie wykazuje stan po usunięciu nowotworu i zespoleniu przeznasadowym - ubytek w trzonie kręgowym uzupełniony cementem akrylowym.

NOWOTWÓR PIERWOTNY (MIĘSAK CHRZĘSTNY) W ODCINKU LĘDŹWIOWYM KRĘGOSŁUPA

Przedoperacyjne badanie KT wykazuje guz przykręgosłupowy niszczący krąg L3. Chory był leczony operacyjnie drogą przednio-boczną (zaotrzewnową). Guz został usunięty całkowicie. Po uwolnieniu z ucisku elementów nerwowych przeprowadzono stabilizację wewnętrzną kręgosłupa. Chory został poddany radio- i chemioterapii.Pooperacyjne zdjęcie rengenowskie przedstawia stabilizację kręgosłupa cylindrycznym implantem i płytą tytanową "Z".

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

Badanie MR uwidacznia przepukliny krążków międzykręgowych C5-C6 i C6-C7 uciskające rdzeń kręgowy.Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie uwidaczniają stan po usunięciu krążków międzykręgowych. C5-C6, C6-C7, wertebrektomii C6 i osteosyntezie przedniej implantami tytanowymi („koszykiem” wypełnionym autogenną tkanką kostną i płytką).

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA

Badanie KT uwidacznia przepukliny krążków międzykręgowych C5-C6 i C6-C7 uciskające rdzeń kręgowyPooperacyjne zdjęcie rentgenowskie przedstawia stan po usunięciu krążków międzykręgowych C5-C6 i C6-C7 oraz założeniu implantów (cages) węglowych.

DYSKOPATIA W ODCINKU SZYJNYM KRĘGOSŁUPA

Badanie MR przedstawia przepuklinę krążka międzykręgowego C5-C6 uciskającą rdzeń kręgowy.Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie uwidacznia stan po usunięciu krążka międzykręgowego C5-C6 i założeniu implantu (cage) węglowego.

KRĘGOZMYK

Przedoperacyjne badanie MR uwidaczniają kręgozmyk L4-L5 (przemieszczenie przednie 22%) i przepuklinę krążka międzykręgowego. Chora leczona operacyjnie drogą laminektomii L4, L5 i facetektomii L4 - L5, dokonano uwolnienia z ucisku struktur nerwowych kanału kręgowego, a stabilizację kręgosłupa uzyskano dzięki zastosowaniu autogennych przeszczepów kostnych umieszczonych międzytrzonowo i pomiędzyłukami kręgowymi oraz stabilizacji przeznasadowej.
Zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne w projekcjach bocznej i a-p obrazują stan po zastosowaniu autogennych przeszczepów kostnych i stabilizacji przeznasadowej.
Kontrolne badanie MR po dwóch latach, po usunięciu implantów metalowych, wykazało prawidłowe warunki anatomiczne odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa i spondylodezę w zakresie przestrzeni międzytrzonowej L4-L5.