OPERACJE WEWNĄTRZCZASZKOWE



OPERACJE WAD NACZYNIOWYCH

Tętniak mózgu

Tętniak mózgu jest wadą tętnic mózgowych. Ma najczęściej kształt workowaty i jest zlokalizowany w miejscu podziału naczyń. Częstość występowania w populacji ludzkiej, oceniana na podstawie badań sekcyjnych, wynosi 2-8%. Z powodu niewielkich rozmiarów może nie sprawiać żadnych dolegliwości i długo pozostawać „niemy” klinicznie. W około 85% objawia się krwawieniem podpajęczynówkowym, w 8% daje objawy guza mózgu, a w pozostałych przypadkach wykrywany jest przypadkowo. Krwawienie podpajęczynówkowe jest efektem wynaczynienia się krwi z pękniętego tętniaka i występuje z częstością 10 przypadków na 100000 ludności w ciągu roku.

Obraz kliniczny krwawienia podpajęczynówkowego bywa różny; od niewielkiego bólu głowy do zgonu włącznie. Najczęściej charakteryzuje się wystąpieniem nagłego silnego bólu głowy, często opisywanego jako „najgorszy ból głowy w życiu”. Rokowanie zależy od stanu pacjenta. U chorych w ciężkim stanie, pogorszenie i ryzyko ponownego krwawienia jest większe niż 50%. Badaniem wstępnym, wykonywanym w tych przypadkach, jest tomografia komputerowa głowy. Na jej podstawie chory kwalifikowany jest do dalszej diagnostyki i leczenia. Aktualnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona możliwie szybko. Ostatecznym sposobem leczenia jest chirurgiczne zaklipsowanie tętniaka. Coraz częściej stosowane są metody wewnątrznaczyniowe, polegające na wypełnieniu światła tętniaka sprężynkami wprowadzonymi za pomocą cewników podczas angiografii i tym samym pobudzania wykrzepiania wewnątrz tętniaka.

Naczyniak tętniczo-żylny mózgu

Naczyniak tętniczo-żylny mózgu jest zmianą nienowotworową, o charakterze wady naczyniowej wrodzonej, powstałej podczas życia płodowego. Stanowią kłębowisko niewłaściwie uformowanych naczyń tętniczych i żylnych. Objawia się najczęściej krwawieniem (krwotok śródmózgowy), rzadziej padaczką lub wystąpieniem innych objawów neurologicznych. Lokalizacja i wielkość naczyniaka decydują o sposobie leczenia, którym może być zabieg operacyjny, embolizacja – leczenie wewnątrznaczyniowe i radioterapia lub połączenie tych metod. Istnieją również naczyniaki, które nie kwalifikują się do żadnej z tych terapii, a pacjenci z tego typu naczyniakami pozostają w kontroli neurochirurgicznej i są leczeni objawowo.

Embolizacja wewnątrznaczyniowa

Leczenie operacyjne wad naczyniowych mózgu - tętniaków lub naczyniaków, nie zawsze musi być związane z koniecznością "otwarcia czaszki". W niektórych przypadkach wyleczenie można uzyskać wprowadzając drogą naczyń krwionośnych materiał obliterujący - "zamykający" światło tętniaka lub naczyniaka. Następuje wtedy wyłączenie tej wady naczyniowej z krążenia mózgowego, a tym samym wyleczenie pacjenta. Leczenie takie prowadzi się podczas badania diagnostycznego - angiografii.

badanie głowy metodą tomografii komputerowej wykazuje cechy krwawienia podpajęczynówkowego zlokalizowanego w szczelinie bocznej mózgu lewej oraz zbiornikach podstawybadanie angiograficzne ujawnia obecność tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej

widoczny mikrocewnik wprowadzony do światła tętniakawykonana angiografia kontrolna (bezpośrednio po zabiegu) wykazuje wypełnienie (zamknięcie) tętniaka wprowadzonymi wewnątrznaczyniowo "sprężynkami" platynowymi




OPERACJE GUZÓW NOWOTWOROWYCH

Glejaki

Glejaki (glioma) wywodzą się z komórek glejowych i są pierwotnymi nowotworami ośrodkowego układu nerwowego. Stanowią około 50% wszystkich nowotworów mózgu. Jego wzrostowi często towarzyszy obrzęk otaczającej tkanki mózgowej. Początkowy etap rozwoju glejaków jest zwykle bezobjawowy, gdyż nowotwór nie zaburza czynność mózgu ani nie zwiększa ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Rodzaje glejaków:
Glejak wielopostaciowy (glioblastoma multiforme) - najbardziej złośliwa odmiana glejaka. Wg klasyfikacji WHO ma on IV stopień biologicznej złośliwości.

Gwiaździak (astrocytoma) - może występować w I, II lub III stopniu biologicznej złośliwości. Wzrasta wolniej, często tworzy wypełnione płynem torbiele, nacieka swoje otoczenie. Niekiedy ulega dalszemu zezłośliwieniu do glejaka wielopostaciowego (IV stopień biologicznej złośliwości).

Skąpodrzewiak (oligodendroglioma) - jest nowotworem pochodzącym ze specyficznych komórek glejowych tzw. skąpogleju. Cechuje się stosunkowo wolnym wzrostem i skłonnością do zwapnień. Może ulec złośliwieniu.

Wyściółczak (ependymoma) - wyrastając ze ściany komory mózgu penetruje zarówno w jej głąb, jak i w otaczające tkanki. Utrudnia krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest bardzo podatny na radioterapię.


Do glejaków zalicza się zwykle także prymitywne guzy neuroektodermalne (PNET - primitive neuroectodermal tumor). Ich przedstawicielem jest rdzeniak zarodkowy (medulloblastoma), występujący najczęściej u dzieci. Umiejscawia się w różnych częściach mózgowia, choć preferuje móżdżek. Zajmując drogi płynowe wcześnie wywołuje objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego niekomunikującym wodogłowiem. Po interwencji neurochirurgicznej należy wcześnie zastosować radio- i chemioterapię.
Leczenie glejaków:
Wszystkie glejaki charakteryzują się wzrostem naciekającym tkankę mózgową. Tłumaczy to ich skłonność do odrastania w różnym czasie po zabiegu chirurgicznym. Z tego powodu leczenie operacyjne wymaga zwykle uzupełnienia o inne metody lecznicze jak radioterapia, chemioterapia, a od niedawna – bioterapia. Bioterapia jest wykorzystaniem środków biologicznych do walki z nowotworem. Należą do niej: immunoterapia, terapia genowa, terapia hormonalna, oraz terapia anty-angiogenna.
Przypadek pacjenta ze wznową glejaka mózgu w okolicy czołowej lewej
obraz MR przed operacją wykazuje guza lewej okolicy czołowej penetrującego do ciała modzelowatego (linia przerywana), Strzałki wskazują miejsce podania środka anty-angiogennego.obraz MR po 4 tygodniach od operacji wykazuje zmiany niedokrwienne po usuniętym guzie (linia przerywana) i zanik guza w miejscu podania środka anty-angiogennego (strzałki).


Oponiaki

Oponiak (meningeoma) jest wyraźnie ograniczonym guzem, w więszości przypadków mającym związek z oponami mózgowo-rdzeniowymi. Po nowotworach pochodzenia glejowego oponiaki są najczęściej spotykanymi nowotworami wewnątrzczaszkowymi - występują w 17% przypadków. Cechują się wzrostem ekspansywnym – nie naciekają, lecz uciskają i przemieszczają mózg, a w rzadkich przypadkach rozrastają się płasko („en-plaque”) na powierzchni mózgu.. Wzrastają wolno, przez kilka lat i w zależności od swojej odmiany histologicznej mają mniej lub bardziej intensywne unaczynienie. Mogą posiadać ogniska zwapnień. Częściej występują u kobiet, w piątej i szóstej dekadzie życia, a niekiedy rodzinnie. Prawdopodobnie mają związek z urazem czaszkowo-mózgowym. Oponiaki nadnamiotowe umiejscowione są zwykle w okolicy sierpu mózgu, a podnamiotowe – w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Całkowicie usunięte operacyjnie dają trwałe wyleczenie.


Nerwiaki

Wewnątz czaszki najczęściej występuje nerwiak (neurinoma) nerwu słuchowego w kącie mostowo - móżdżkowym. Cechuje go powoli narastające osłabienie słuchu prowadzące do całkowitej głuchoty oraz często do zaburzeń czucia połowy twarzy po stronie guza. Nerwiak wymaga różnicowania z oponiakiem kąta mostowo - móżdżkowego, co można uczynić wykonując badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Celem leczenia operacyjnego jest całkowite wycięcie nerwiaka z zachowaniem czynności nerwu twarzowego, a w przypadkach zablokowania dróg krążenia płynu mózgowo - rdzeniowego - również leczenie wodogłowia.
Osłoniak lewego n. VIII – osłoniaka n. VIII po stronie lewej.Obraz kontrolny po leczeniu operacyjnym obraz tomografii komputerowej.Widok mikroskopowy zachowanego n. VII po leczeniu operacyjnym osłoniaka n. VIII.




OPERACJE GUZÓW KĄTA MOSTOWO-MÓŻDŻKOWEGO

Kąt mostowo-móżdżkowy to wąska przestrzeń położona w tylnym dole czaszki, w okolicy której znajdują się liczne struktury nerwowe i naczyniowe – pień mózgu, móżdżek, nerwy czaszkowe, tętnice odżywiające mózgowie. Z uwagi na złożoność budowy anatomicznej w okolicy tej mogą rozwijać się różnorakie procesy patologiczne, najczęściej o charakterze łagodnym, wśród których przeważają (80%) osłoniaki nerwu przedsionkowego (nerwiaki nerwu słuchowego). Guzy objawiają się najczęściej szumami i piskami usznymi, niedosłuchem jednostronnym, zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi. Rzadziej stwierdza się bóle głowy, niedoczulicę twarzy, osłabienie mimiki twarzy, zaburzenia połykania, niedowłady kończyn. Diagnostykę schorzeń kąta mostowo-móżdżkowego prowadzi się najczęściej w oparciu o badanie metodą rezonansu magnetycznego. Leczenie, głównie operacyjne, z uwagi na łagodny (najczęściej) charakter nowotworów prowadzi często do całkowitego wyleczenia.


Osłoniak lewego n. VIII - obraz tomografii rezonansu magnetycznego.Obraz kontrolny po leczeniu operacyjnym osłoniaka n. VIII po stronie lewej.Widok mikroskopowy zachowanego n. VII po leczeniu operacyjnym osłoniaka n. VIII.




OPERACJE GUZÓW (GRUCZOLAKÓW) PRZYSADKI

Gruczolak przysadki jest łagodnym nowotworem z komórek wydzielniczych części gruczołowej przysadki, o wieloletnim wzroście, zaliczanym do nowotworów o I stopniu złośliwości biologicznej wg Światowej Organizacji Zdrowia. Gruczolaki przysadki stanowią od 10% do 15% guzów wewnątrzczaszkowych. Zdecydowana większość z nich charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem jednego lub więcej hormonów odpowiedzialnych za wystąpienie takich zespołów klinicznych jak: brak miesiączki i mlekotok, impotencja, akromegalia (duży nos, powiększenie dłoni i stóp), czy choroba Cushinga (twarz zaokrąglona „księżycowata”, na skórze brzucha czerwono-fioletowe rozstępy, ogólne osłabienie). Gruczolaki przysadki są najczęstszą przyczyną występowania ograniczenia pola widzenia. Leczeniem z wyboru hormonalnie czynnych gruczolaków przysadki jest ich wybiórcze usunięcie z zachowaniem prawidłowej funkcji przysadki. W 90% przypadków operacja jest wykonywana z dostępu przez nos i zatokę klinową bez „otwierania czaszki”. Zastosowanie w operacji przezklinowej mikroskopu operacyjnego i techniki mikrochirurgicznej umożliwia selektywne usunięcie nowotworu. W guzach dużych optyka mikroskopu nie uwidacznia jednak bocznych części guza przylegających do zatoki jamistej i górnych, uciskających nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie. Od 1996 roku do operacji przez nos i zatokę klinową stosujemy endoskop sztywny z optyką 0 i 30 stopni . Zastosowanie endoskopu pozwala na dobra kontrolę wzrokową przy usuwaniu części guza „ukrytych” dla mikroskopu operacyjnego, co stwarza warunki do całkowitego i bezpiecznego jego usunięcia.



Makrogruczolak przysadki 40x22x22mm w badaniu MR. Skrzyżowanie nerwów wzrokowych przemieszczone i uciśnięte (strzałki).
Stan po zabiegu operacyjnym - gruczolak usunięty całkowicie; skrzyżowanie nerwów wzrokowych położone prawidłowo (strzałki).

Makrogruczolak przysadki 33x20x25 mm. Skrzyżowanie nerwów wzrokowych uciśnięte i przemieszczone ku górze (strzałki).
Stan po zabiegu operacyjnym - gruczolak usunięty całkowicie, skrzyżowanie nerwów wzrokowych położone prawidłowo (strzałki).




OPERACJE GUZÓW PODSTAWY CZASZKI

Guzy podstawy czaszki występują rzadko, ale ich pojawienie się stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Mogą to być nowotwory łagodne i złośliwe. Guz może wyrastać wewnątrzczaszkowo i niszczyć podstawę czaszki, ale może też pierwotnie rozwijać się zewnątrzczaszkowo i wtórnie przechodzić przez podstawę czaszki do jej wnętrza. Leczenie operacyjne jest trudne. Chirurgia podstawy czaszki wyodrębniła się jako podspecjalizacja w neurochirurgii przed 20 laty. Pojawiła się wówczas koncepcja wykorzystania wiedzy i doświadczeń osób zajmujących się operacyjnym leczeniem chorób podstawy czaszki – neurochirurgów, chirurgów szczękowych, laryngologów, neuroanestezjologów – do opracowania nowych dojść i sposobów operacyjnych. Dzięki postępom anatomii, neuroradiologii, wykorzystującej obrazy rezonansu magnetycznego (MR) i tomografii komputerowej (KT), wprowadzeniu nowych technik operacyjnych, a szczególnie mikrochirurgii oraz neuronawigacji, stało się możliwym usuwanie zmian chorobowych w obszarach podstawy czaszki uważanych dotychczas za niedostępne. Ważnym czynnikiem, który wpłynął na jakość wykonywanych operacji, były osiągnięcia neurofizjologii, takie jak wprowadzenie śródoperacyjnego monitorowania elektrofizjologicznego. Chociaż wprowadzenie nowych dojść operacyjnych pozwoliło na bardziej rozległe usuwanie guzów, a rozwój technik rekonstrukcyjnych podstawy czaszki znacząco wpłynął na ograniczenie powikłań i zmniejszenie śmiertelności, to jednak strategia operacyjna musi być ustalana indywidualnie. O wyborze techniki operacyjnej decyduje wielkość, rodzaj i umiejscowienie guza, a także stan chorego.




Guz przedniego dołu czaszki
przed operacją (w badaniu rezonansu magnetycznego - MR)
kontrola po operacji (w badaniu tomografii komputerowej - KT)


Guz środkowego dołu czaszki
przed operacją (w badaniu rezonansu magnetycznego - MR)
kontrola po operacji (w badaniu tomografii komputerowej - KT)




OPERACJE WODOGŁOWIA

Termin wodogłowie (hydrocephalus) pochodzi od greckich słów hydro (woda) i cephalus (mózg). Terminem tym posługiwali się już Hipokrates, a także Galen, w celu określenia zwiększonej ilości wody w mózgu. Obecnie wiadomo, że „woda” odnosi się do płynu mózgowo-rdzeniowego, a nagromadzenie „w mózgu” – do nadmiernego gromadzenia płynu w drogach płynowych mózgu (komory mózgu, przestrzeń podpajęczynówkowa).


System komorowy mózgu obejmuje połączone ze sobą cztery komory skąd płyn przechodzi do zbiorników podstawy mózgu i kanału kręgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy wytwarzany jest głównie w splotach naczyniówkowych komór mózgu, a wchłaniany do układu żylnego poprzez ziarnistości pajęczynówki (ryc. 2). Płyn mózgowo-rdzeniowy produkowany jest z prędkością 0,3 ml/min i wchłanianie odbywa się w takim samym zakresie. Zaburzenie tej równowagi - gdy produkcja jest większa od wchłaniania - prowadzi do wodogłowia.


Rodzaje wodogłowia
Wodogłowie może być wrodzone lub nabyte. Wodogłowie wrodzone rozwija się już w czasie rozwoju płodowego i spowodowane jest czynnikami genetycznymi (zespoły Arnold-Chiari, Dandy-Walker, Davidoff-Dyke) lub szkodliwym wpływem środowiska. Natomiast wodogłowie nabyte może pojawić się w każdym wieku, najczęściej w wyniku urazu, krwawienia wewnątrzczaszkowego, nowotworu mózgu. Wodogłowie możemy podzielić również na komunikujące i niekomunikujące (wewnętrzne). W wodogłowiu komunikującym nadmierne nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest związane ze wzmożeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego, w odróżnieniu od wodogłowia wewnętrznego. Wodogłowie wewnętrzne spowodowane jest zwykle zaburzeniem przepływu płynu w układzie komorowym mózgu. Pojawienie się wodogłowia wewnętrznego powoduje wystąpienie objawów ciasnoty wewnątrzczaszkowej, takich jak: bóle głowy, zawroty, nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, pamięci, orientacji, zaburzenia wegetatywne (zwolnienie akcji serca, przyspieszenie oddechu, wzrost ciśnienia krwi), obrzęk tarcz nerwów wzrokowych.

Leczenie
Leczenie wodogłowia wewnętrznego jest operacyjne i polega na usunięciu przeszkody blokującej przepływ względnie założeniu wewnętrznego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego, a gdy sytuacja tego wymaga - zewnętrznego. Wodogłowie komunikujące wyjątkowo rzadko wymaga interwencji operacyjnej i jest ona wykonywana w uzasadnionych przypadkach tzw. wodogłowia normociśnieniowego (zespół Hakima).



OPERACJE URAZÓW CZASZKOWO - MÓZGOWYCH

Urazem czaszkowo-mózgowym zwykle określa się uszkodzenie powłok miękkich czaszki, kości czaszki i/lub jej zawartości (mózgowie, nerwy czaszkowe, opony mózgowo-rdzeniowe). Urazy czaszkowo-mózgowe występują w ilości 200-300/100 tysięcy osób rocznie, w tym lekkie stanowią 15-20%, a ciężkie 80-85%. W 50% przypadków współistnieją z urazami innych okolic ciała.
Ze względu na rodzaj urazu, jak i jego następstwa, dzielimy urazy czaszkowo-mózgowe na pierwotne i wtórne. W bardzo krótkim czasie działania sił destrukcyjnych mózg ulega urazowi pierwotnemu. Objawy kliniczne są zależne od wielkości tych sił, miejsca działania i rozległości. Występują bezpośrednio po zadziałaniu urazu, a wraz z upływem czasu pozostają trwałe lub zmniejszają się. W pierwotnym urazie objawy kliniczne nie nasilają się. Nie istnieją sposoby ograniczenia ciężkości pierwotnego urazu mózgu. Można to uczynić tylko pośrednio, poprzez działania prewencyjne (np. znak ograniczenia prędkości, noszenie kasków ochronnych).
Uraz wtórny mózgu spowodowany jest powikłaniami urazu pierwotnego lub też niewydolnością innych narządów, a szczególnie układów oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uraz wtórny ma początek opóźniony. Opóźnienie może być w ciągu sekund lub minut (np. niedokrwienie mózgu z powodu wstrząsu krwotocznego). Kliniczne następstwa wtórnego urazu mózgu mają nie tylko opóźniony początek, ale i tendencję do nasilania. Oznacza to, że pojawienie się i/lub nasilenie ubytkowych objawów neurologicznych jest zawsze skutkiem wtórnych uszkodzeń.
Ciężkość urazu czaszkowo-mózgowego, zarówno pierwotnego jak i wtórnego, rozciąga się od całkowicie odwracalnych do nieodwracalnych zaburzeń czynności mózgu, które powodują trwałe inwalidztwo, a nawet śmierć. Komórki mózgu, które doznały nieodwracalnego uszkodzenia, zostają całkowicie zniszczone.


Pierwotny uraz czaszkowo-mózgowy:
obrażenia powłok miękkich i kości czaszki - otarcia skóry, rany, stłuczenia, krwiaki podskórny i podczepcowy, złamania kości czaszki, płynotoki, urazy nerwów czaszkowych,
obrażenia mózgu - wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu (ryc. 3), rozlany uraz aksonalny nazywany niekiedy stłuczeniem pnia mózgu, rany drążące mózgu, pourazowa przetoka szyjno-jamista.


wgłobienie kości czaszki - badanie KTwgłobienie kości czaszki - badanie KT tzw. "okno kostne"stłuczenie mózgu w okolicy czołowej prawej


Wtórny uraz czaszkowo-mózgowy:
obrzęk mózgu,
obrzmienie mózgu,
krwiaki śródczaszkowe - śródmózgowy, nadtwardówkowy, podtwardówkowy - ostry, podostry i przewlekły.
krwiak śródmózgowykrwiak nadtwardówkowy
ostry krwiak podtwardówkowyprzewlekły krwiak podtwardówkowy

Leczenie urazu czaszkowo-mózgowego zależy od jego rodzaju i może być zachowawcze lub operacyjne. Najczęściej operowane są krwiaki wewnątrzczaszkowe, a szczególnie nad- i podtwardówkowe, rzadziej śródmózgowe.